SNORKEL DYKKER
Detektivarbejde efter en bølge af ejendommelige dødsfald i Stillehavet ud for Hawaii tyder på, at en ny risikobevidsthed – og at få designet af det ydmyge snorkelrør spot-on – kan være et spørgsmål om liv eller død. STEVE WEINMAN rapporter
"Vandet var ved højvande og uroligt. Omkring 50 m ud for kysten kæmpede jeg for at få vejret. Jeg troede ikke, jeg kunne komme tilbage, så holdt fast i en post på revet. Jeg var ikke i stand til at råbe eller vinke.
"Jeg begyndte at svømme ind igen. Mine arme var blyholdende; Jeg kunne ikke freestyle. Mine arme var helt døde. 10 meter fra kysten bankede mit hjerte så højt i mine ører, at det var øredøvende. Jeg følte, at jeg var ved at dø.
"En bølge skubbede mig til land. En kvinde på stranden bemærkede min nød og ringede efter hjælp. Strandpasseren påførte ilt, hvilket genoplivede mig. Da den blev fjernet, blev jeg bevidstløs. Jeg blev kørt på hospitalet".
Vi hører mere fra denne erfarne kvindelige snorkler og stærke svømmer senere. Hun var en af de heldige.
Efter en tid kunne det store antal mennesker, der druknede, mens de snorklede ud for Hawaiis strande, ikke længere afvises som "bare en af de ting".
Omstændighederne omkring så mange af disse dødsfald – en tilsyneladende stille overgivelse til havet, ofte i roligt, utruende, varmt vand tæt på kysten, kort efter indsejlingen og uden antydning af involvering af livet i havet – var tydeligt mærkelige.
I mange tilfælde ville ofrenes død ikke være blevet bemærket med det samme af tilskuere. Uden tegn på nød ville de blive fundet med forsiden nedad ved overfladen, som om de stadig snorklede, men svævende ubevægelige for at nyde udsigten nedenfor.
Lægeundersøgelse ville vise, at de var druknet - men hvordan kunne det være sket?
Mange af ofrene var midaldrende eller ældre, defineret som "over 50'erne". Ofte var de mænd, men ikke nødvendigvis uegnede.
Eksisterende aldersrelaterede medicinske tilstande kan have forklaret nogle af tilfældene, men på ingen måde dem alle.
En anden ting: Langt størstedelen af ofrene var besøgende på Hawaii.
Øboere var tilbøjelige til at sætte det høje dødstal ned til faktorer som angst, panik, træthed, uerfarenhed eller manglende kendskab til havets forhold, udstyr eller teknik. Men i mindst en fjerdedel af dødsulykkerne manglede snorklerne ingen erfaring.
Dødsfaldene faldt også sammen med en tendens til brug af snorkelmasker i fuld ansigt, den slags, der kom til nytte, da de blev genbrugt under Covid-pandemien for at hjælpe med at aspirere indlagte patienter.
Som et resultat blev disse designs på Hawaii snart behandlet med mistænksomhed.
Alligevel havde mange af ofrene brugt traditionelle snorkelrør eller måske de nyhedsvarianter, der er dukket op gennem tiden, mens producenterne kæmper for at få en markedsføringsfordel.
Fem år siden, en lokal presserapport udkrystalliserede, hvad der foregik. Dødsfald blandt snorkleturister på Hawaii var 13 gange landsgennemsnittet og 10 gange indbyggere, hedder det.
Men kunne den næppe-raket-videnskabelige færdighed at svømme, mens man trækker vejret gennem et rør, virkelig være så langt ud over turister?
I årenes løb må hawaiianerne være blevet trætte vant til at læse nyhedsrapporter om individuelle snorklingdødsfald, men set samlet set var tallene skarpe. Mellem 2009 og 2018 havde der været 206 snorklingdødsfald – 189 af dem turister.
Sammenlign det med dødsfaldene i den periode for dykkere (28), fridykkere (46) eller svømmere (80).
I oktober 2017, på foranledning af statens sundhedsministerium, blev der dannet et underudvalg for at tage fat på den voksende offentlige bekymring. Dette repræsenterede Hawaiis sundheds-, turisme- og beredskabsmyndigheder og den statslige læges kontor, og det tog et dybt dyk ned i problemet.
Lungelæge Dr. Philip Foti har praktiseret på Hawaii i mere end 50 år. Udnævnt til hovedefterforsker, han og resten af teamet udarbejdede en foreløbig rapport kaldet Snorkel Safety Study. Den blev offentliggjort, selvom den fulde rapport stadig afventer peer review.
Undersøgelsen giver overbevisende læsning, fordi den peger mistankens finger mod en tilstand, der ikke tidligere var forbundet med snorklere, og en tilstand, der er omstridt blandt scuba-dykkere - nedsænket lungeødem eller IPO, også kendt som "drukning indefra".
I rapporten IPO omtales som ROPE – hurtigt opstået lungeødem – eller SIROPE (snorkling-induceret ROPE), men det vi taler om er i det væsentlige det samme – infusion ikke af havvand, men af kropsvæske i lungerne, hvilket reducerer deres kapacitet til at levere ilt til blodet.
Det er en snigende proces. Rapporten beskriver det som hurtig og stille åndedrætsnedsættelse, der kan udløses ved snorkling.
I Storbritannien er børsnoteringer blevet forbundet med en række uforklarlige dykkerdødsfald og er blevet et stridspunkt i forsikringskrav, hvor den nøjagtige årsag til en dykkers død er omstridt.
IPO'er blandt scuba-dykkere er også blevet forbundet med overhydrering - igen kontroversielt for en sport, hvor god hydrering er anbefalet som en primær sikkerhedsforanstaltning mod dekompressionssygdom.
Selvom kompilatorerne af den hawaiianske rapport i begyndelsen kun kunne finde et enkelt dokumenteret eksempel på en foreslået snorkling IPO-død (fra 2017), er de nu ikke i tvivl om, at lungeødem er hovedforklaringen på det uacceptable antal snorklere, der ender deres dage i øer.
"Dette fænomen, selvom det er identificeret i andre aktiviteter som scuba og svømning, har ikke før været forbundet med snorkling, men beviset er indiskutabelt," konkluderer undersøgelsen. "Det bekræftes af fysiologi, casestudier, lægejournaler og førstehåndsberetninger."
Det er muligt for IPO-ofre skal reddes, hvis den typiske sekvens af symptomer erkendes tidligt nok.
Disse udvikler sig gennem pludselig åndenød gennem svaghed, tab af styrke, forvirring/følelse af undergang og bevidstløshed til døden.
Dr. Foti og hans kolleger hørte på første hånd om oplevelserne af en række overlevende, som var blevet reddet eller, da de indså deres vanskelige situation, havde formået at redde sig selv. I marts i år havde der været 90 svar, og de kommer stadig ind og overvejes.
Relevant var det faktum, at 75 af disse snorklere havde været ude af deres dybde, da de kom i vanskeligheder, og 70 % oplevede, at de kæmpede inden for 20 minutter efter, at de startede deres svømmetur – hvilket gjorde træthed eller kulde mindre tilbøjelige til at være faktorer.
Rapporten beskriver hypoxi induceret af en børsnotering som "årsagen til nogle, sandsynligvis de fleste, snorkel-relaterede dødelige og næsten dødelige drukneninger". Men hvorfor skulle snorklere være modtagelige for denne tilstand?
Holdet regner med, at to væsentlige faktorer virker sammen her: handlingen med at ligge vandret i vandet, så virkningen af vandtryk, der udøves på brystet, skal overvindes for at kunne trække vejret; og modstand mod indånding skabt ved at trække vejret gennem et modstandsdygtigt smalt rør, som de siger kan resultere i "negativt transthorax tryk".
Liggende tilbøjelig omfordeler intravaskulært blod, hvor 500-700 ml samler sig foran hjertet og lungerne og øger det omgivende tryk, siger eksperterne. Og selv brug af de mindst modstandsdygtige snorkler resulterer i yderligere 3-5 cm negativt vandtryk pr. vejrtrækning.
Snorkler skulle i teorien tilbyde relativt lille ekstra modstand, men væsentlige stigninger i påkrævet undertryk kan forekomme, uden at snorklere opdager det, især hvis de begynder at finde lidt hårdere.
Til undersøgelsen 49 snorkler – 16 simple rør, 29 rør med yderligere vådt/tørt apparatur og fire helmasker – blev testet for modstand ved hjælp af en opfindelse af Dr Foti's, en Snorkel Airway Resistance Analyzer (SARA).
Generelt gælder det, at jo enklere snorkeldesignet er, jo mindre modstand genererede det, og jo mere anstrengelse fra snorklerens side, jo større var modstanden.
Konklusionen synes at være, at snorklere skal være selektive, når de vælger et åndedrætsudstyr, ligesom dykkere skal passe på, når de vælger en regulator. Men som forskerne hurtigt fandt ud af, viste det sig upålideligt at prøve at bestemme et produkts modstandsdygtighed gennem en overfladisk visuel inspektion.
Det kan være størrelsen af røret på det smalleste sted, ved bøjningen nær mundstykket eller designet af en ventil, der forårsagede problemet.
Undersøgelsen understregede, at udelukkende baseret på disse eksperimenter havde snorkelmasker med fuld ansigt ingen iboende fordele eller ulemper med hensyn til modstand.
Det var ikke for at sige, at de var ude af krogen. Forskerne henledte opmærksomheden på andre ulemper, der er forbundet med design med fuld ansigt, og der ser ud til at være nok af disse til at få potentielle købere i det mindste til at tænke over.
De kunne ikke nemt fjernes i en nødsituation, inklusive dem med "hurtig-release"-funktioner; mundstykket kunne ikke spyttes ud; vand kunne ikke fjernes fra røret ved at blæse kraftigt; brugeren kunne ikke dykke sikkert under overfladen; og ventilfejl kan føre til alvorlige konsekvenser for vejrtrækningen.
Beviser for den formodede CO2-ophobning, der tidligere var blevet fremført som en mulig forklaring på i hvert fald nogle snorkel-relaterede drukninger, kunne ikke findes i testene.
Men det er værd at bemærke, at af de overlevende, der bidrog til undersøgelsen, havde ikke færre end 38 % brugt helmasker – og 90 % af dem mente, at det havde været en faktor i deres oplevelse.
I den indledende rapport blev våde/tørre snorkler ikke udpeget for nogen særlig kritik. Disse har en svømmerventil til at forsegle røret, hvis det bliver nedsænket, så de er designet til folk, der kan have problemer med at blæse vand ud af røret, uanset årsagen. Men ventilen kan være en risikofaktor, hvis den forårsagede en forsnævring i røret.
Holdet gennemgik ligsynsmænds rapporter om snorkleofrene og fandt ud af, at det ikke var muligt at skelne mellem drukning ved aspiration af vand og ved børsnotering. I begge tilfælde endte lungerne fulde af væske, hvilket forårsagede død ved hypoxi.
Men af 32 dødsfald nøje analyseret med alle andre faktorer taget i betragtning, blev ikke færre end 15 vurderet til at være "meget sandsynlige" resultatet af hypoxi på grund af en børsnotering, og 14 blev anset for at være på grund af begge årsager.
Post mortem-rapporterne indikerede også en lovende vej til at udforske yderligere. De pegede på en "betydelig sammenhæng" af drukningerne med hjertesygdom, især venstre ventrikel ende diastolisk tryk (LVEDP), som er mere almindeligt hos ældre mennesker. Der er ofte ingen symptomer med denne tilstand.
Blandt de overlevende, af 31 respondenter, der havde en allerede eksisterende tilstand, havde 84 % forhøjet blodtryk eller hjerteproblemer.
Så plottet tykner og efterlader spørgsmålet om, hvorfor overvægten af turister blandt ofrene - og hvorfor Hawaii? Det er trods alt ikke den eneste del af verden, hvor snorklere tager til havet i tal.
Da jeg stillede dette spørgsmål til Dr. Foti, kom han direkte tilbage med en række forklaringer. "Vi har for mange turister i højrisikogrupperne, og flere turister ser ud til at snorkle på Hawaii end andre steder," fortalte han mig.
Bekymrende nok pegede han også på "dårlig registrering og datalagring i mange af de andre populære områder i verden - vi har tjekket". Kunne det være, at snorkledødsfald ved børsnotering er mere almindelige over hele kloden, end nogen tidligere havde anet?
Dr. Foti tilføjede, at Hawaii ifølge loven kræver fuld post mortem undersøgelser af alle druknede, så "dataindsamling er rimeligt let gennem lægens kontor".
Til sidst pegede han på den fjerde mulige forklaring på andelen af dødsfald blandt turister i hans teams undersøgelse - og dette er endnu en interessant for dykkere såvel som snorklere.
"Flyrejser er en hypotese, men efter min mening sandsynligvis en væsentlig sub-klinisk tilsyneladende risikofaktor," fortalte han mig.
Med dette mener han, at de fleste turister, der ankommer til Hawaii og flyver langt ud i Stillehavet fra Nordamerika eller Asien, for nylig ville have brugt mindst fem timer i højden.
Undersøgelsen konkluderer, at dette kan betragtes som en "gennemførlig faktor", fordi
det kunne ændre permeabiliteten af lungemekanismerne, der normalt ville blokere udviklingen af en børsnotering.
"Det er vores teori, at årsagen til det høje niveau af besøgsdødsfald på Hawaii er forklaret med de seneste forlængede flyrejser, som kan etablere en vis basislinje for ødem," fik jeg at vide af undersøgelsens projektleder Carol Wilcox. Hun er selv en snorkel-drukne-overlevende - den, hvis beretning introducerede denne artikel.
"Mange turister snorkler samme dag eller inden for en dag eller to efter ankomsten," sagde hun. "Mange af dem, især dem fra Asien, har været i luften i mere end ni timer. Mange fly er under tryk på 8000 ft-plus, selvom de nyere fly er mere som 6000.
"Alt når det er sagt, var vi ikke i stand til at finde ressourcerne til at teste denne teori."
Med alt dette i tankerne, hvad skal snorklere gøre for at beskytte sig selv? Rådene i rapporten omfatter at tage et blad ud af scuba-legebogen og aldrig gå alene – fin med en kammerat. Du bør vælge snorkler med omhu, når du køber eller lejer, og vær særlig omhyggelig med at undgå indsnævringer i mundstykket eller boringen.
Undgå at snorkle, hvis der er tvivl om dit kardiovaskulære helbred, og hold ud i et par dage efter landing fra en flyvning for en sikkerheds skyld.
Og når du først er i havet, skal du ved det første tegn på en usædvanlig åndenød stå oprejst og forlade vandet så hurtigt som muligt.
Bedt om at kommentere Snorkel Safety Study's foreløbige rapport, påpegede Dr. Doug Watts, medicinsk direktør for DDRC Healthcare, at flere data ville være nødvendige for at forklare, hvordan rapportens konklusioner blev nået, da undersøgelsen blev peer-reviewet.
Men "omfanget af problemet er betydeligt," erkendte han. "chokerende antal besøgende på Hawaii er døde under snorkling."
Han påpegede, at undersøgelsen hidtil har koncentreret sig om snorkelmodstand og produktforskelle som fremhævet af SARA-dataene.
"De fleste scuba-dykkere betragter snorkling som en godartet aktivitet og ville sandsynligvis ikke overveje, at valg af snorkel har sikkerhedsmæssige konsekvenser, hvilket det kan," sagde han. "Rådet givet om snorkelvalg lyder godt."
Han påpegede også, at allerede eksisterende hjerte-kar-sygdomme som en risikofaktor for børsnotering var noget, som snorklere delte med dykkere - hvilket fremhævede værdien af en dykkermedicin - og mente, at konceptet med ændringer i lungen, der opstår med kabinetrykkets højde kan også være en faktor, der er relevant for scuba-dykkere, og bør undersøges nærmere.
Dykkerlæge Ian Sibley-Calder, DIVERs lægekonsulent, var enig i dette.
"Mekanismen for negativt tryk stemmer overens, og teorien om langvarig flyrejse, der giver anledning til ændringer i permeabiliteten, fortjener yderligere forskning, hvis den ikke allerede er blevet gjort," sagde han.
"Modstanden i snorkler skal også kigges på - måske er det på tide med en mere reguleret produktion, på linje med trykmålinger, når man ser på scuba anden stadier.
"Parallellerne til børsnotering i scuba er slående," sagde Dr. Sibley-Calder. "Det ville også have været interessant at se på forekomsten af hypertension i dødsfaldene."
"Der er naturligvis et massivt problem, men for mig er årsagen stadig uklar," opsummerede Dr. Watts. "Som med alle disse ting, er det sandsynligvis multifaktorielt."
Det kunne være informativt at udføre lignende incidensundersøgelser i andre dele af verden, men som han påpegede, ligger problemet med sådanne undersøgelser i at opnå pålidelige data om det samlede antal deltagere. "Vi kender måske antallet af dødsfald, men vi kan ikke regne ud risikoen, hvis vi ikke kender nævneren - antallet af dykkere."
Pludselig debut immersive lungeødem hos snorklere kan være lige så almindeligt eller mere end utilsigtet aspiration, konkluderer den foreløbige Snorkel Safety Study.
I så fald skal vi dykkere, som ofte også snorkler i overfladeintervaller eller på overfladesvømninger, herunder hvad der kan være højhastighedsmøder med djævlerokker eller hvalhajer, være opmærksomme på, at der er risici.
Vi bør også anerkende dette på vegne af familiemedlemmer eller venner, der går efter den "blødere mulighed" på ferie.
Snorkling betragtes normalt som det "sikrere" alternativ til scuba, så det ville være en grusom drejning, hvis det at trække vejret gennem et dårligt designet rør viste sig at være mere risikabelt end tidligere antaget.
Bundlinjen er dog gode nyheder. Hvis børsintroduktioner hos snorklere accepteres som en risiko, er det i det mindste én, som vi gennem produktdesign og bevidsthed kan rette.
Resultaterne fra Snorkel Safety Study er tilgængelige for gratis download, og for at udvide deres forskning ville holdet sætte pris på at høre fra andre snorklere, der har oplevet problemer.
Tag undersøgelsen kl Snorkelsikkerhedsundersøgelse
Hvad med lavt vand black out?