New Zealand Defence Force (NZDF), som omfatter alle grene af landets væbnede tjenester, er blevet idømt en bøde efter en Royal New Zealand Navy-dykkers død under rebreather uddannelse øvelser.

Bøden beløb sig til $288,000 (ca. £147,000), mindre end en femtedel af det maksimum, der kunne være blevet pålagt. Sundheds- og sikkerhedsorganet Worksafe havde rejst tiltale mod NZDF for manglende sikring af medarbejdernes sikkerhed, hvilket udsatte seks sejlere for risiko for død eller alvorlig skade.

Retssagen ved Auckland District Court den 16. oktober og ved en tidligere undersøgelsesret blev rapporteret af New Zealands største mediewebsted Stuff.

Den dygtige dykker Zachary Yarwood, 23, døde den 25. marts 2019 efter en hændelse ved Devonport Naval Base i Auckland. Han deltog i et natdyk med fem andre dykkerelever i slutningen af ​​den første dag af "Endurance Week" - den fjerde af et 18-ugers kursus.

Dagen var startet med et løb på fire kilometer efterfulgt af en lavvandet 180-minutters kompassvømning på ilt. Kursisterne foretog end et dybere nitrox-dyk, og det fatale dyk, en snag-line havbundssøgning på 6 m, igen beregnet til at blive udført på nitrox, startede ved basen kl.

Dykkerne brugte frontmonterede Dräger LAR7000 rebreathers, som kombinerer lukket kredsløb ilt og semi-lukket kredsløb nitrox dykning og tillader skift mellem de to tilstande under et dyk.

Yarwood var i en af ​​to grupper på tre dykkere. Hans med-elever blev sikret omkring 30 m fra hinanden på en guideline, mens han bevægede sig mellem dem usikret og holdt fast i snag-line.

Alle dykkernes individuelle SMB'er skulle have været overvåget af to ledsagere, men de var fraværende. Kun en dykkersupervisor, standby-dykker og medic var til stede, og på et tidspunkt havde standby-dykkeren fået lov til at gå for at lave te. Hverken han eller supervisoren havde alle de nødvendige kvalifikationer til mixed-gas dykning eller instruktion.

Efter 88 minutter opstod en SMB-sammenfiltring med den anden gruppe, og supervisoren dirigerede alle dykkere til overfladen. Han og standby-dykkeren hjalp den første gruppe, da de bemærkede, at kun én dykker fra Yarwoods gruppe var dukket op og indikerede et problem.

Yarwood var blevet fundet ikke-reagerende på havbunden og havde muligvis været i den tilstand i så meget som 15 minutter. Han blev bragt til overfladen omkring kl. 9.45, og da han var viklet ind i linjer, havde det vist sig vanskeligt at få ham tilbage til sikkerhedsbåden og pontonen.

Der var en forsinkelse i at kontakte beredskabstjenesterne, men standby-dykkeren udførte HLR, indtil Yarwood kunne tages til hospitalet, hvor han senere døde af hjerneskade forårsaget af hypoxi.

Hans medstuderende indrømmede senere, at for at spare gas og forbedre deres dykkevarighed, havde de skiftet deres rebreathers mellem nitrox- og oxygen-tilstande. Denne uautoriserede procedure involverede lukning af boble-diffuseren og lade modlungen fyldes, mens dykkeren åndede fra taske mens du forsøger ikke at aktivere iltforbrugsventilen, før du skifter tilbage.

Yarwood var gået længere ved at slukke for sin iltflaske for at undgå at udløse ventilen - og den var blevet slukket, da han blev fundet.

Eleverne sagde, at de havde brugt "gas-switch-tricket" på dagens andet dyk og slog deres tidligere varighedsrekorder, selvom Yarwood og andre havde rapporteret at føle sig svimmel og utilpas som følge heraf.

Men Yarwood, der havde de laveste dykketider på banen og havde kæmpet med nogle kardiovaskulære aktiviteter, siges at have følt sig under særligt pres for at forbedre sin undervandsudholdenhed. Eleverne så ud til at have været uvidende om den høje risiko og mere bekymrede over at blive fanget.

En medicinsk ekspert sagde, at Yarwood havde været "på en ensrettet vej til hypoxisk bevidsthedstab" inden for 5-10 minutter, og at gasskiftet var "ekstraordinært farligt".

Yarwood havde sluttet sig til flåden i 2013 og var blevet tildelt tre medaljer for arbejde i udlandet og god opførsel. Han blev beskrevet som meget drevet, fit og stærkt muskuløs - hvilket kunne have øget hans krops behov for ilt, når han dykkede. Det blev også fundet, at han manglede de nødvendige kompetencebeviser for den dykning, han foretog på dagen for hændelsen.

Efter domsafsigelsen undskyldte flådechefen kontreadmiral David Proctor over for Yarwoods familie og venner. “Tabet af en sømand under uddannelse er aldrig acceptabelt," sagde han, "Intet jeg kan gøre vil bringe Zach tilbage, men det, jeg kan gøre, er at forpligte mig til at sætte tingene lige nu og i fremtiden."

Han sagde, at NZDF havde undladt at følge sine egne procedurer. "Vores miljø er i sagens natur farligt, og vi skal passe på de mennesker, når de er trætte, og det gjorde vi ikke," sagde han og tilføjede, at kulturen burde fokusere mere på "professionalitet, ydmyghed og missionsopnåelse".

Undersøgelsesrettens rapport havde bemærket en mangel på styring, en kultur, der fokuserede for stærkt på fysisk dygtighed, dårlige risikovurderings- og træthedsstyringssystemer og forvirring omkring dykkerinstruktioner og -politik på flådens dykkerskole. Den havde fremsat en række anbefalinger, der blev anset for nødvendige for at skifte dykker uddannelse væk fra "old-school" holdninger.

Eleverne havde dykket i 390 minutter den dag, Yarwood døde - maksimum for nitrox rebreather dykning er siden blevet reduceret til 300 min.

I Storbritannien, Health & Safety Executive har for nylig kritiseret Forsvarsministeriet over to militære dykkerdødsfald.